証明書等発行申請書

　　　　　年　　　月　　　日
香取市立新島中学校長　様

申請者氏名　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（電話　　　　　　　　　　　　　　）　
保護者・代理人氏名　　 　　　　　　　　　　　　　　
　（電話　　　　　　　　　　　　　　）　
         
下記の証明書を発行してくださるようお願いします。

記

必要な人の生年月日		
必要な人の住所		
必要な人の出身校		
旧　  　　　　　　姓		
１　証明書の種類（該当部に〇し、部数を記入）
（　　）在学証明書　　　　通　　　　　　　       （　　）在籍証明書　　　　通　　　
　　　（　　）卒業証明書  　　通　　　　　　　        （　　）卒業見込み証明書　　　　通
　　　（　　）その他（　    　    　　　　　） 　　　通

２　申請理由

３　添付書類（在校生の保護者の方以外）
本人及び代理人確認を実施しておりますので、本人確認書類をご提示ください。

　　　 □運転免許証       □パスポート　 □住基カード（写真付）　
□写真付身分証明書 □年金手帳　　 □健康保険証   □マイナンバーカード

４．注意事項
　①プライバシー保護の観点等から証明書を発行できない場合があります。
　②虚偽の申告により不当に証明書を入手した場合、法律により罰せられる可能性が
　　 あります。
　③発効までに日数を要する場合があります。